¿Usted sabe qué beneficios se le brinda afiliándose?
Médico de guardia las 24 hs., unidades de enfermería a domicilio, enfermero en base, ambulancias de traslado, ambulancias equipadas, libre elección de clínica, casa protegida, préstamo de nebulizadores.
Solicitud de afiliación
Datos personales
Apellido y nombres
Domicilio Teléfono
Barrio Código Postal
Fecha de nacimiento Sexo Nº LE / LC / DNI
Profesión Obra Social
Datos de cobranza
Indicar con una cruz la modalidad preferida para el pago. Si elije cobrador por favor indicar la dirección debajo.
Que pase el cobrador
Pago en Emergencias
Plan
Nuestros promotores lo contactarán para confirmar su afiliación. Indicar, por favor horario y teléfono conveniente para Usted.
Horario
Sugerimos completar los datos indicados debajo para agilizar la entrevista con nuestro promotor.

Grupo familiar
Apellido y nombres
Fecha Nac.
Parentesco
Sex
DNI
Cod.
01
02
03
04
05
06
07
Datos médicos
Médico de cabecera Teléfono
Sanatorios a derivar
Nombre
01
02
03
04

En caso de necesidad, avisar a:
Apellido y nombres
Domicilio Teléfono

Antecedentes (inidicar con una cruz)
01 Tabaquismo 08 Alcoholismo 15 Stress 22 Epilepsia
02 Colesterol alto 09 Obesidad 16 Alergia 23 Eventración
03 Diabetes 10 Dolor de pecho 17 Asma 24 Hernias
04 Acido úrico alto 11 Infarto miocardio 18 Cáncer 25 Contactos con tóxicos
05 Presión arterial alta 12 Problemas en válv. del corazón 19 Enfermedad respiratoria 26 Cirugía vascular en piernas, etc.
06 Insuficiencia cardíaca 13 Ataques cerebrales 20 Ulcera de estómago 27 Otros
07 Cirugía cardiocoronaria 14 Arritmias en el corazón 21 Problemas sanguíneos
Medicación actual
01 Insulina 06 Corticoides 11 Diuréticos 16 Antibióticos
02 Tranquilizantes 07 Anticonceptivos 12 Antiinflamatorios 17 Otros
03 Comprimidos para úlcera 08 Comprimidos para arritmias 13 Dilatadores de bronquios
04 Comprimidos para presión alta 09 Comprimidos para epilepsia 14 Comprimidos para depresión
05 Comprimidos para el corazón 10 Comprimidos para convulciones 15 Comprimidos para coag. sangre
Nombre del medicamento Dosis
No abona ningún tipo de adicional, ni siquiera en orden de consulta, ante cualquier tipo de servicio que ud. requiera. Emergencia colabora con la comunidad en la atención gratuita a colegios, instituciones sin fines de lucro, grandes eventos sociales y accidentes de tránsito.
REGLAMENTO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS >